Эффективность мембранного плазмафереза при лечении геморрагического васкулита

В настоящее время уже доказана принадлежность ГВ к иммунокомплексным заболеваниям, при котором микрососуды подвергаются асептическому воспалению с тромбированием и образованием экстравазатов вследствие повреждающего действия циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента. 

Наряду с указанным выше основным патогенетическим механизмом при ряде вариантов болезни отмечается более или менее выраженное участие в процессе клеточно-опосредованных иммунных механизмов. Активированные антигеном и иммунными комплексами моноциты и лимфоциты скапливаются в участках поражения, освобождают монокины, тканевый тромбопластин, лимфокины, лизосомальные энзимы и другие компоненты, в результате чего усиливаются дезорганизация сосудистой стенки и локальное тромбообразование, образуются периваскулярные гранулёмы [Назарова О.А., Бобков В.А. и др., 2006; Pillebout E., 2008].

Традиционное медикаментозное лечение ГВ, в основном направлено на достижение гипокоагуляционного эффекта и блокирование запускающего иммунокомплексного механизма. Между тем возможности одного лишь медикаментозного лечения часто недостаточны для срочной коррекции метаболических, реологических, иммунологических расстройств, играющих существенную роль в патогенезе заболевания. 

Наблюдаемый рост заболеваемости, недостаточная эффективность существующих методов терапии обуславливает необходимость поиска новых подходов к лечению этих больных. 

Накопленный опыт применения технологий экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении больных с данной патологией позволяет говорить о том, что в такой ситуации лечебный плазмаферез (ПА) может явиться одним из наиболее эффективных методов терапии, который ускоряет процесс выздоровления, снижая возможность осложнений и рецидивов. При этом биологический эффект ПА обусловлен многофакторным влиянием на организм и включает иммуностимулирующий, противовоспалительный, детоксикационный эффекты. Действие ПА обусловлено с одной стороны - уменьшением концентрации антигенов и антител, токсинов, конечных продуктов обмена веществ, факторов воспаления и прокоагулянтов; с другой - восстановлением чувствительности клеточных рецепторов к гормонам и лекарствам, восстановлением нарушенного обмена веществ. Реокоррегирующий эффект плазмафильтрации обусловлен тем, что в ходе процесса удаляется фибриноген, грубодисперсные белки, что снижает вязкость плазмы. Кроме этого с изменением функциональных свойств мембран клеток крови повышается пластичность и снижаются агрегационные свойства эритроцитов, а так же происходит дезагрегация уже сформировавшихся эритроцитарных агрегатов из-за нарушения мостиков в агрегате вследствие сорбции фибрина и γ-глобулинов. То есть положительная динамика реологических и гемодинамических показателей приводит к улучшению микроциркуляции, повышению кислородного снабжения органов и тканей, нормализации тканевого метаболизма [Дворецкий Л.И, Воробьев П.А., Рожков В.В., 1987; Guvenc B, Unsal C. et al, 2004;. Donghi D., Schanz U. et al, 2009]. 

В клинической практике используются два основных метода ПА: дискретный или центрифужный и мембранный или фильтрационный ПА.

В настоящее время лечебный ПА включен в качестве основного или дополнительного метода терапии в протоколы лечения более 100 заболеваний. Однако, несмотря на широкое внедрение ПА в клиническую практику, механизм клинического действия ПА остается до конца не выясненным, не определены биохимические маркеры эффективности данной процедуры. 

Целью настоящего исследования является определить эффективность применения мембранного ПА в комплексе лечения ГВ, а также провести сравнительную оценку методов (мембранного и центрифужного) ПА в комплексном лечении с традиционной МТ у больных с ГВ. 

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

• оценить влияние ПА на клиническое состояние больных ГВ

• определить воздействие ПА на реологические свойства крови (на структурно-метаболическое состояние мембран эритроцитов) путем изучения фосфолипидного профиля и активности некоторых мембранно-ассоциированных ферментов при ГВ и после применения различных вариантов лечения

• определить влияние ПА на некоторые показатели гуморально-опосредованных механизмов иммунного ответа, а именно: концентрации Ig классов A, M, G и концентрации ЦИК при ГВ и после применения различных вариантов лечения

• определить влияние ПА на некоторые параметры гемостаза (агрегация тромбоцитов с АДФ, концентрация фибриногена) при ГВ и после применения различных методов лечения

• провести сравнительную характеристику эффективности мембранного и центрифужного ПА и медикаментозной терапии при лечении ГВ

• определить информативность экто-5’-нуклеотидазного теста в качестве биохимического критерия эффективности ПА при ГВ. 

Дана сравнительная оценка эффективности различных методов плазмафереза в комплексном лечении геморрагического васкулита. Разработаны показания и методика эфферентной терапии, основанная на динамике клинических, иммунологических и биохимических показателей с учетом катамнестических данных. Предложен надежный и эффективный тест для определения эффективности плазмафереза.

В настоящей работе на основании клинических и биохимических данных впервые изучено: влияние различных методов терапии на реологические и структурно-функциональные свойства крови при ГВ; действие различных методов терапии на гуморально-опосредованные механизмы иммунного ответа, а именно: концентрации Ig классов A, M, G и концентрации ЦИК при ГВ; оценка информативности экто-5’-нуклеотидазы в качестве биохимического критерия эффективности плазмафереза при ГВ; терапевтическая эффективность мембранного ПА в комплексном  лечении ГВ.

Апробация диссертации проведена на заседании ученого совета АОЗТ им. Р.О.Еоляна “Гематологический центр” МЗ РА. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIX-ом региональном конгрессе международного сообщества трансфузиологов (Каир, 2009); международной конференции “Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии” (Ереван-Степанакерт, 2010); XXXIII-ом Всемирном конгрессе Международного сообщества гематологов (Иерусалим, 2010).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 рисунками (сгруппированными в 11 рисунков) и 15 таблицами. Библиография содержит 312 источников.