мембранный плазмаферез

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с последующим переносом эмбрионов (ПЭ) в полость матки прочно вошло в медицинскую практику  как признанный метод лечения бесплодия. Эффективность терапии бесплодия при помощи современных репродуктивных технологий достигла в лучших медицинских центрах мира 30-40% в расчете  на  одну попытку (Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), 2000). Из литературных данных известно, что наиболее часто встречаемым является трубно-перитонеальное бесплодие вследствие хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов (Овсянникова Т.В., 1995; Назаренко Т.А., 1998; Корнеева И.Е., 2003). Многочисленные исследования указывают на то, что воспалительный процесс приводит не только к спайкообразованию, но и вызывают полисистемные изменения в организме (Давыдовский И. В., 1969; Иванюта Л.И., 1992; Федорова Т.А., 1996; Самсонов Н.Н., 2002). Так, снижение иммунорезистентности, циркуляция патологических аутоантител, эндоинтоксикация оказывают существенное негативное влияние на результаты проведения программы ЭКО и, в дальнейшем, на течение беременности. Особая роль отводится повышению коагуляционного потенциала крови у данного контингента больных, наиболее часто протекающее по типу хронической формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Это приобретает особое значение в связи с тем, что гормональная  стимуляция суперовуляции при проведении программы ЭКО является мощным активирующим фактором запуска процесса патологического микротромбообразования в условиях уже имеющегося гиперкоагуляционного сдвига. Наличие недиагностированных процессов активации внутрисосудистого свертывания крови (ВСК) перед проведением программы является предрасполагающим фактором развития таких  осложнения, как синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), невынашивание беременности, гестоз, плацентарная недостаточность, в патогенезе которых важным звеном является хронический ДВС-синдром.

Актуальность проблемы обусловлена еще и тем, что в настоящее время широко используются схемы стимуляции суперовуляции с применением агонистов и антагонистов гонадолиберина (аГл), позволяющие достичь наступления беременности у женщин с данной формой бесплодия в 40-50% случаях проведения программы (River J., 2001; Киндарова Л.Б., 2001; Смольникова В.Ю., 2002; Калинина Е.А., 2002). Пропорционально повышению эффективности ЭКО, увеличивается риск возникновения СГЯ и потери беременности. В связи с этим представляется необходимым вести поиск методов, позволяющих нивелировать возможные причины неэффективности ЭКО и снизить риск осложнений при проведении программы и дальнейшего течения беременности. Эффективным способом реабилитации данной группы больных видится применение лечебного плазмафереза (ПА), который, благодаря детоксикационному, рео- и иммунокорригирующим эффектам, оказывает существенное влияние на патогенетические факторы,  препятствующие успешному проведению программы ЭКО, а так же позволит существенно снизить медикаментозную нагрузку на организм в процессе коррекции выявленных нарушений. 

Исходя из вышесказанного, целью работы явилось повышение эффективности ЭКО и ПЭ у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием путем проведения подготовки к программе с использованием плазмафереза.   

Для осуществления поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Выявить особенности состояния системы гемостаза у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием и определить их роль в структуре факторов, снижающих эффективность программы ЭКО.  

2. Изучить возможности выявления маркеров ранней активации ВСК (антигепаринового фактора тромбоцитов (PF4) и комплекса тромбин-антитромбин III (ТАТ) для прогнозирования гемостазиологических нарушений в процессе подготовки и проведения ЭКО и ПЭ у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием. 

3. Оптимизировать методику проведения ПА при подготовке к ЭКО и ПЭ у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.

4. Проанализировать частоту наступления беременности, возникновения осложнений и репродуктивных потерь при проведении ЭКО и ПЭ в группах исследования. 

5. Проанализировать течение беременности и исходы родов в группах исследования.

В результате проведенного исследования впервые показана целесообразность  проведения ПА с целью подготовки к ЭКО и ПЭ. 

Впервые изучены возможности выявления ранних маркеров активации ВСК у больных с трубно-перитонеальным бесплодием и определена их прогностическая значимость. При помощи прижизненной компьютерной фазометрии были изучены морфофункциональные особенности тромбоцитов у женщин с данной формой бесплодия, выявлены и оценены их изменения под влиянием ПА. 

В результате проведенного исследования разработана  методика подготовки женщин с трубно-перитонеальным бесплодием к проведению программы ЭКО, позволяющая достигнуть высокого процента наступления беременности, существенного снижения риска возникновения СГЯ и репродуктивных потерь. Внедрен в практику ряд практических рекомендаций по наиболее оптимальному использованию данной методики.

Определена возможность использования ранних маркеров активации ВСК для гемостазиологического скрининга нарушений в процессе  подготовки и проведения ЭКО и ПЭ, что дает возможность своевременно проводить лечебные мероприятия и контролировать их эффективность, что в результате позволяет повысить эффективность терапии бесплодия. 

Обоснована возможность использования морфометрического исследования тромбоцитов с перспективой создания экспресс-метода диагностики состояния клеточного звена гемостаза.

Основные результаты проведенной работы внедрены в практическую деятельность отделения гравитационной хирургии крови и лаборатории клинической эмбриологии НЦ АГ и П РАМН.

1. У женщин с трубно-перитонеальным бесплодием в 70,5% случаев имеется суперкомпенсированная форма хронического ДВС-синдрома, проявляющаяся тромбинемией, повышением субстратов и кофакторов свертывания и относительной тромбоцитопатией потребления в результате хронической активации и изменения морфофункциональных свойств тромбоцитов. 

2. Проведение  ПА с целью подготовки женщин с трубно-перитонеальным бесплодием к ЭКО и ПЭ позволяет нормализовать состояние системы гемостаза перед проведением программы и существенно снизить активирующее влияние стероидных гормонов на систему свертывания крови в процессе проведения стимуляции суперовуляции.

3. Проведение подготовки женщин с трубно-перитонеальным бесплодием к ЭКО и ПЭ с использованием ПА позволяет повысить эффективность и безопасность проведения  программы за счет высокой частоты наступления беременности, снижения частоты репродуктивных потерь и СГЯ. 

Основные положения и результаты исследования представлены и обсуждены на межклинической конференции (27.12.2001г.) и заседании апробационной комиссии НЦ АГ и П РАМН (1.07.2003г.). 

Материалы диссертации доложены и обсуждены на X конференции Московского общества гемафереза, 2002г., на семинаре «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии (эфферентные и квантовые методы терапии), 2002г. и международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», 2003г.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, изложена на 138 страницах машинописного текста, включает 21 таблицу и 15 рисунков. Указатель использованной литературы содержит 173 работы, в том числе 127 отечественных и 46 работ иностранных авторов.