мембранный плазмаферез
|
Методы экстракорпоральной гемокоррекции при гнойно-септических состояниях у собак в постоперационном периоде
Несмотря на прогресс в развитии ветеринарной анестезиологии и реаниматологии, постоянное расширение возможностей лекарственной терапии и совершенствование техники оперативного вмешательства, гнойно-септические заболевания (перитонит, плеврит и т.д.) остаются основной причиной летальных исходов у больных хирургического профиля [2,5,7]. Летальность при такой патологии колеблется, по данным отечественных и зарубежных авторов, от 20 до 50% и не имеет тенденции к снижению. Причиной смерти чаще всего является полиорганная недостаточность (ПОН) [2,3,11,12]. Неотьемлимой частью лечения пациентов в тяжелом состоянии является детоксикация и коррекция нарушений гомеостаза. Традиционно используемые методы детоксикации (разведение и форсированный диурез, энтеросорбция) не всегда эффективны и поэтому актуально изыскание альтернативных способов детоксикации организма. Используемые в гуманной медицине экстракорпоральные методы детоксикации и гемокоррекции в последние годы стали применять в своей работе и ветеринарные врачи. Экстракорпоральная гемокоррекция (синонимы: гравитационная хирургия крови, эфферентная терапия) - современное направление ветеринарной медицины, основанное на направленной модификации компонентов крови вне организма пациента с целью изменения их свойств или удаления патологических субстанций, вызывающих или поддерживающих болезнь. В нашем госпитале используется гемосорбция (метод, основанный на адсорбции молекул токсических веществ на поверхности частиц сорбента) и плазмаферез (метод, основанный на отделении и замене плазмы, содержащей токсины). В период с 2006 по Несомненный интерес представляют данные о применении этих методов в составе комплексной терапии гнойно-септических состояний у собак в послеоперационном периоде. В период с 2006 по Значительное место в лечении пациентов с гнойно - септическими заболеваниями отводится целенаправленной борьбе с инфекцией [2,4,7]. Использование классических путей введения антибиотиков (внутривенный, внутримышечный) не всегда обеспечивает адекватную концентрацию препаратов в пораженных тканях, компетентных органах и биологических средах организма при генерализованном воспалении. Это связано с повышением уровня протеолитической активности крови и экссудата [5,7]. Эндолимфатический путь введения препаратов не всегда может быть использован у хирургически больных животных из-за определенных технических трудностей. Все это определяет необходимость поиска новых направлений в проведении антибактериальной терапии у данной категории пациентов [6,9]. Целью данной работы явилось улучшение результатов лечения пациентов с генерализованным гнойным воспалением путем внедрения наиболее эффективных комбинаций методов экстракорпоральной гемокоррекции. Материалы и методы. Исследования проведены на 39 собаках с различными заболеваниями, сопровождающимися признаками гнойно-септических состояний. Течение заболеваний у большинства из них соответствовало токсической стадии (табл. 1). Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от заболевания
С учетом патофизиологических аспектов заболевания эффективность проводимой терапии оценивали на основании комплексного изучения динамики клинического состояния и лабораторных данных, включающих гемостаз, степень эндогенной интоксикации, иммунный статус (табл. 2). Исследования проводили до операций, на 3, 5 и 10 сутки. Таблица 2. Лабораторный мониторинг исследуемых больных
Всех поступивших в стационар собак для подготовки к операции осматривали, проводили клиническое и биохимическое исследование крови и электрокардиографию. Все поступившие животные имели схожие клинические проявления: анорексия, адинамия, тахикардия, акроцианоз слизистых оболочек, резко повышенную или сниженную температуру тела, признаки дегидратации, рвоту, анурию. В анализе крови: лейкоцитоз (до 50-65 тыс. лейкоцитов в 1 мкл, нейтрофилия со сдвигом влево, признаки уремии, билирубинемии). Пациенты с плевритом имели признаки респираторного дистресс - синдрома, пациент с перикардитом был доставлен после нестерильного проведения перикардиоцентеза (т.е. имея признаки трикуспидальной сердечной недостаточности и перенеся два дня назад общую анестезию). Пациенты с поражениями кожи, подкожных структур, мышц так же имели признаки гиповолемии, дегидратации, две собаки имели осложнения анаэробной инфекцией (крепитация в области раны, черное и зловонное раневое отделяемое) и билирубинемией. Всем больным было произведено радикальное хирургическое вмешательство, заключавшееся в устранении причины, проведении туалета и дренирования воспаленной полости. В ближайшем послеоперационном периоде у животных сохранялись признаки системного воспаления и нестабильной гемодинамики. В связи с этим проводилось консервативное лечение (инфузии подогретых коллоидных и кристаллоидных растворов, максицеф 50 мг/кг внутривенно, метронидазол для лечения и профилактики анаэробной инфекции, стимуляция диуреза лазиксом 2-8 мг/кг). В случаях отсутствия положительной динамики в течение первых суток в состав комплексной терапии вводили плазмаферез или гемосорбцию по показаниям. Состояние пациентов контролировали клинически и лабораторно. Критериями улучшения являлись стабилизация общего состояния, нормализация температуры тела и картины крови, снижение билирубина, мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, электролитный состав крови и т.д. В зависимости от применяемых методов эфферентной терапии были распределены на три группы. Пациентам первой группы (n = 10) проводилась гемосорбция (восемь пациентов с гнойным перитонитом, один с перикардитом, один - с обширной флегмоной в области спины и крестца). При этом использовался гемосорбент марки ФАС, через сорбционную колонку пропускали по 2-3 ОЦК. Пациентам второй группы (n = 17) был проведен мембранный плазмаферез с использованием плазмафильтров типа «РОСА» (по 3-5 сеансов) с элиминацией не более 1/3 ОЦП и восполнением коллоидными растворами. Пациентам третьей группы (n = 12) был так же проведён мембранный плазмаферез с использованием плазмафильтров типа «РОСА» ( по 3-5 сеансов) с элиминацией 50% ОЦП и восполнением дефицита ОЦП донорской плазмой (1/2 объёма) и коллоидными растворами (1/2 объёма) и введением антибактериального препарата в вену возврата. Полученные результаты и их обсуждение. После проведения первого сеанса гемосорбции субъективно большинство пациентов I группы отмечали уменьшение проявлений общей интоксикации; снижался уровень мочевины и креатинина, ЦИК, паракоагуляционные тесты нормализовались. После второго сеанса достоверно повысился общий белок, альбумино-глобулиновый коэффициент. Общее количество лейкоцитов и лейкоформула нормализовались после четвертого - пятого сеансов (к 10 дню). Летальность пациентов в этой группе составила 30% (3 собаки). Во II группе в 82% случаев отмечена положительная динамика показателей гомеостаза: купирование признаков ДВС-синдрома, снижение уровня мочевины, креатинина и билирубина. Однако она проявлялась неравномерно – наиболее значительно непосредственно после сеансов плазмафереза, а в промежутках между сеансами показатели несколько ухудшались. К 10 дню положительная динамика показателей гомеостаза сохранилась у 76% пациентов. Летальность составила 23,5% (4 собаки) на фоне прогрессирования эндогенной интоксикации и развития ПОН. Наилучший результат получен в третьей группе пациентов, который заключался в улучшении общего состояния, купировании признаков ДВС-синдрома, уменьшении степени иммунодефицита, эндотоксикоза уже после первого сеанса плазмафереза с устойчивой положительной динамикой в последующие дни. Летальность в данной группе составила 16,7% (2 собаки). Выводы: 1. Раннее использование методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексе интенсивной терапии гнойно-септических состояний у собак позволяет значительно снизить летальность пациентов. 2. Среди изучавшихся нами методик экстракорпоральной гемокоррекции наилучший эффект отмечен при применении мембранного плазмафереза, с элиминацией 50% ОЦП и восполнением утраченного объёма полностью или частично донорской плазмой. 3. Введение антибактериальных препаратов в вену возврата (во вливаемую донорскую плазму) возможно улучшает прогноз. 4. У больных с несостоятельностью двух и более органов проведение экстракорпоральной гемокоррекции малоэффективно. |
