+7 (495) 775-74-94

+7 (495) 783-30-88 доб. 504

+7 (926) 676-74-98

+7 (903) 155-14-30 

отдел продаж  

+7 (495) 775-74-94

медицинский представитель          


Поиск

 

мембранный плазмаферез

Наш опыт применения метода плазмафереза в медицине критических состояний

Наш опыт применения метода плазмафереза в медицине критических состояний

Специальность: Ветиринария
Автор: Соловьева О.В.
Организация: Клиника экспериментальной терапии РОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН с ООО «Биоконтроль», «Институт развития ветеринарной интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии – ВИТАР»


Статья перепечатана с сайта www.biovitar.ru 

Плазмаферез — экстракорпоральный метод (от греческого extra — вне; corpus — тело) разделения крови на плазму (плазмаферез) и клеточные элементы (цитаферез) с их избирательным удалением. 
Целью проведения плазмафереза является количественное и качественное изменение клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного и газового состава крови. Плазмаферез относится к методам интенсивной терапии. 
Исторически плазмаферез берет свое начало от кровопусканий, упоминания о которых имелись уже в древнем Египте. О них говорится в работах Гиппократа и Галена. 
В 2010 году исполняется 97 лет с момента проведения первого удачного экспериментального плазмафереза в мире. Исследования в России и в США проводились практически одновременно в 1913 — 1914 годах. 
В нашей стране исследовательская работа осуществлялась в Бактериологической лаборатории кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии. Проводили работу на кроликах профессор В.А. Юревич и Н.К. Розеберг. В дальнейшем их эксперименты были повторены на собаках и развиты И.П. Михайловским в 1924 г. 
Используемый в настоящее время термин «плазмаферез», обозначающий процесс удаления плазмы крови и возвращения клеток крови в организм, впервые был предложен Джоном Абелем и соавт. в 1914 году (США). 
Последние двадцать-тридцать лет характеризуются активным развитием и внедрением в клиническую практику одноразового оборудования, созданы промышленные технологии, разработаны безопасные, надежные и эффективные приборы и устройства для экстракорпоральных методов. Благодаря этому появилась более широкая возможность применения плазмафереза при различных патологиях. 
В настоящее время наряду с центрифужным плазмаферезом все чаще используется мембранный плазмаферез. Для мембранного плазмафереза характерен ряд преимуществ перед центрифужным методом. Это, в первую очередь, меньшее травмирование клеточных элементов крови, хорошая переносимость процедуры критическими пациентами, использование одной вены, возможность проведения плазмафереза в домашних условиях. 
Для изготовления плазмафильтров используют различные технологии, например, пористые полые волокна или так называемые «трековые» мембраны. Пористая структура трековых мембран формируется путем бомбардировки тонкой лавсановой пленки ионами инертных газов, разогнанными в промышленном ускорителе, в результате этого образуются сквозные отверстия заданного одинакового диаметра. На основе трековых мембран создан кассетный плазмофильтр «Роса». 
В основе метода одноигольного безаппаратного мембранного плазмафереза лежит перфузия крови в замкнутом экстракорпоральном контуре, состоящим из кровопроводящих магистралей и плазмофильтра, в котором происходит разделение крови, жидкая часть (плазма) отделяется от форменных элементов и удаляется через мембрану фильтра из контура крови. Форменные элементы остаются в контуре и возвращаются пациенту.

Показания к проведению плазмафереза

Показания к плазмаферезу определяются характером заболевания или травмы и тяжестью состояния пациента. Неотложными показаниями являются гемотрансфузионные реакции, гемолиз. Показания для проведения планового плазмафереза: 
  • гнойно-септические осложнения, 
  • острые воспалительные заболевания органов брюшной и/или грудной полостей, 
  • респираторный дистресс-синдром, 
  • массивные пневмонии, 
  • аутоиммунные процессы, 
  • печеночная и почечная недостаточность, 
  • тяжелые формы генерализованных бактериальных инфекций (лептоспироз, менингит, сепсис). 

Противопоказания к плазмаферезу 

Абсолютные противопоказания: 
  • необратимые повреждения головного мозга и других жизненно важных органов; 
  • терминальные состояния, полиорганная недостаточность; 
  • вес пациента менее 2 кг; 
  • кахексия 4 степени; 
  • коагулопатии; 
  • органические изменения сердечно-сосудистой системы. 
Относительные противопоказания: 
  • вес пациента менее 5 кг; 
  • высокий риск кровотечений; 
  • нестабильность гемодинамики, гипотония; 
  • гипопротеинемия; 
  • острые инфекционные заболевания; 
  • отсутствие венозного доступа. 

Возможные осложнения: 

  • острая гиповолемия; 
  • гипотония; 
  • острая гиперволемия; 
  • тромбоэмболия; 
  • воздушная эмболия; 
  • геморрагический синдром; 
  • гипокальциемия (цитратная интоксикация); 
  • пирогенные и аллергические реакции. 
В донорской практике плазмаферез используется для заготовки свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы. 

Цель исследования 

Представляется интересным оценить возможность технического выполнения, безопасность и эффективность применения метода плазмафереза в медицине критических состояний у собак весом от 5 кг. 

Материалы и методы 

Плазмаферез выполняли 5 собакам в послеоперационном периоде. Вес животных находился в пределах 5 – 10 кг. У 3 пациентов – состояние после резекции 2/3 долей печени по поводу новообразований различной этиологии, у 2 собак – состояние после холицистотомии по поводу желчекаменной болезни. Этим животным в схему стандартной интенсивной терапии включен плазмаферез 3 – 4 сеанса с интервалом 1 раз в 2 – 3 дня. Контрольную группу составили 4 собаки, вес которых более 12 кг, состояние после резекции ½ — 2/3 долей печени по поводу новообразований различной этиологии. Животным этой группы выполнялась только стандартная инфузионная терапия. У всех животных оценивали общее состояние и проводили лабораторные исследования (клинический анализ крови, время свертываемости, биохимический анализ крови) до оперативного вмешательства, на 2, 5-7, 14 и 28 дни после операции. Биохимический анализ крови включал 10 показателей: глюкоза, билирубин общий, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, панкреатическая амилаза, общий белок, калий, кальций. Для операции плазмафереза проводилась катетеризация V. Yagularis внутривенными катетерами различных производителей. После окончания плазмафереза катетер удаляли. Антикоагулянтная тактика: гепарин внутривенно в дозе 50 – 100 ед/кг за 15 минут до проведения плазмафереза. Далее каждые 1,5 – 2 часа 25 ед/кг в/в в течение всей операции плазмафереза. Раствор ACD-A (цитрат натрия) вводился в экстракорпоральный контур непрерывно перед плазмафильтром в объеме 1 мл на 10 мл эксфузируемой крови. Количество вводимого гепарина и цитрата в каждом конкретном случае подбирался индивидуально. При показаниях проводили преддилюцию. 
Расчет объема удаляемой плазмы проводили с учетом общего объема крови, величины гематокрита периферической крови и объема циркулирующей плазмы. 
Если объем эксфундированной плазмы (ОЭП) в среднем составляет 25 — 27% от ОЦП, то такой удаленный объем можно не замещать. При удалении 30% от ОЦП необходимо введение кристаллоидных растворов, при удалении 40% от ОЦП замещение проводят кристаллоидными и коллоидными растворами в соотношении 2:1. При выявленной до процедуры гипоальбуминемии обязательно введение коллоидных растворов или донорской плазмы. Операцию плазмафереза проводили с использованием плазмафильтра «Роса» и системы магистралей. Для уменьшения одномоментно удаляемого объема крови, магистрали и переходники различных производителей собирали в условиях стерильной операционной в экстракорпоральный контур.

Результаты 

У всех животных опытной и контрольной групп до операции и на второй день после нее биохимические показатели крови: общий билирубин, АЛТ, АСТ, превышали физиологические нормы в 3 и более раз. В группе животных, где дополнительно проводили операцию плазмафереза, эти показатели снижались до нормальных значений на 7 – 14 день после оперативного вмешательства. У животных, получающих только инфузионную терапию, снижение биохимических показателей крови до физиологической нормы происходило после 14 дневного наблюдения. Показатели клинических анализов крови в обеих группах существенно не отличались. 
На основании результатов лабораторных исследований и оценки клинического состояния можно сделать вывод, что период восстановления у животных, которым в ближайший послеоперационный период дополнительно выполняли плазмаферез, был на 5-7 дней короче, чем у пациентов, которые проходили стандартную инфузионную терапию. 
Таким образом, в послеоперационном периоде можно рекомендовать использование схем лечения, включающих плазмаферез, животным от 5 кг, за счет безопасности, доступности и эффективности метода безаппаратного мембранного плазмафереза.