мембранный плазмаферез

Плазмаферез при туберкулезе легких Специальность: пульмонология Автор: Наумов В.Н., доктор медицинских наук, профессор Организация: Центральный НИИ туберкулеза РАМН, г. Москва

В ЦНИИ туберкулеза РАМН проведены научные и клинические исследования технологии мембранного фильтрационного плазмафереза у больных туберкулезом органов дыхания на аппарате АМПлд -«ТТ» «Гемофеникс». Задачами исследования являлись:
•    разработка методики мембранного фильтрационного плазмафереза у больных (взрослых и подростков) туберкулезом органов дыхания с осложненным течением (непереносимость химиопрепаратов);
•    проведение серии лечебных плазмаферезов (обменов) у больных с выраженной интоксикацией, с целью ликвидации основных клинических проявлений (высокой температуры, слабости, потливости и т.д.), коррекции реологических свойств крови и улучшения микроциркуляции;

В кабинете ЭМЛ на базе хирургического отдела Института было выполнено 76 процедур фильтрационного плазмафереза (ПФ) на аппарате «Гемофеникс». Всего пролечен 31 больной: 23 больным проведено от 2 до 5 процедур.

Мембранный ПФ выполнялся больным с различными формами туберкулеза: ФКТ -16, казеозная пневмония - 3, инфильтративный туберкулез с деструкцией - 8, очаговый туберкулез - 1, не туберкулезная патология (бронхиальная астма, аллергическая реакция в раннем послеоперационом периоде) -3. У 15 больных имели место сопутствующие заболевания (сахарный диабет 1 и 2 типа, хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, гипертоническая болезнь), или осложнения основного заболевания (сердечная и дыхательная недостаточность, токсический гепатит, токсический нефрит, дисбактериоз 4 ст., аллергические реакции). В результате обследования перед плазмаферезом состояние больных расценивалось как тяжелое у   4 больных, средней тяжести - у 13 и удовлетворительное у 14.

В соответствии с задачами работы проводилось лабораторное исследование показателей клинического анализа крови, коагулограммы, функции печени и почек, исследовался титр циркулирующих иммунных комплексов в крови и фильтрате. Исследования проводились перед началом лечения, после курса процедур (3-4 ПФ у больного) и по показаниям в процессе лечения. За одну процедуру плазмафереза удаляли от 20 до 30% циркулирующего объема плазмы.

Результаты исследования. По данным клинического анализа крови после курса лечебного ПФ отмечалась положительная динамика в виде нормализации лейкоцитарной формулы: нормализовалось количество палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов, уменьшался лейкоцитоз, снижалась СОЭ, что отчетливо свидетельствует о хорошем дезинтоксикационном эффекте ПФ. У большинства больных исходно имела место лимфопения, связанная с основным процессом. В процессе ПФ после 2 процедур у 7 больных имело место незначительное снижение содержания лимфоцитов. В 3 случаях в процессе ПФ проводилось иммунокоррекция полиоксидонием в\м. В остальных случаях количество лимфоцитов нормализовалось самостоятельно.

Ни в одном случае не наблюдалось снижение Hb, a показатели Ht нормализовывались в результате улучшения реологических свойств крови. При исследовании коагулограммы в динамике отмечены нормализация показателей фибриногена и фибриногена «В», снижение уровня фибринолитической активности и фибринстабилизирующего фактора. Повышение уровня протромбина связано вероятнее всего с улучшением белковосинтетической функции печени. Улучшение показателей коагулограммы приводит к улучшению микроциркуляции в органах и тканях организма, следовательно, проницаемость специфических препаратов и их концентрация в очагах инфекции увеличивается, что приводит к повышению эффективности проводимой медикаментозной терапии.
  
    По данным биохимического исследования крови в 67% случаев отмечена нормализация показателей острофазных белков (АЛТ, ACT, ГГТП, щелочная фосфатаза). В остальных случаях нормализация ферментативных показателей печени была замедленной, что связано с активным токсическим или вирусным гепатитом. Этим больным были проведены дополнительные сеансы ПФ с применением в\в гепатопротекторов (эссенциале, гептрал).
У 4 больных с прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких, сопровождающимся выраженными признаками интоксикации после 2 сеанса ПФ зарегистрировано незначительное снижение уровня общего белка (до 60 - 63 г\л). Это не приводило к клиническим проявлениям белковой недостаточности, однако мы сочли необходимым провести восполнение белка плазбумином 20% - 100,0 в 2-х случаях, 10% альбумином 200,0 -1 и одной дозой донорской нативной плазмы (260 мл)-1. Осложнений от применения белковых препаратов не было.

Исследование функции почек показало нормализацию показателей мочевины и креатинина в крови (у 2 больных). При исследовании титра циркулирующих иммунных комплексов в крови и фильтрате больных в процессе ПФ достоверных результатов не получено из-за малой выборки.

Биохимическое исследование фильтрата показало высокий уровень белка (61,0 -76,0 г\л) в нем, что свидетельствует о возможности заготовки аутоплазмы у больных туберкулезом легких, готовящихся к оперативному вмешательству.

Впервые в нашей клинике лечебный мембранный фильтрационный плазмаферез был проведен у 8 подростков (22 процедуры), страдающих инфильтративным туберкулезом легких, лечение которых было затруднено из-за развития аллергических и токсических реакций на специфические химиопрепараты. Во всех случаях базисная медикаментозная терапия продолжалась в полном объеме, и переносимость препаратов была удовлетворительной.

Аппарат «Гемофеникс» с мембранным плазмофильтром «Роса» позволяет проводить плазмаферез у детей и подростков, а также у больных в тяжелом состоянии с нестабильной гемодинамикой, благодаря малому объему забираемой из сосудистого русла крови (9 мл), что не влияет на состояние гемодинамики. Кроме того, при проведении мембранного плазмафереза используется пластмассовый катетер, который не вызывает неприятных ощущений и не повреждает стенку сосуда, в отличие от аферезных игл, используемых при дискретном плазмаферезе. Субъективно процедура переносится значительно легче, после нее больные чувствовали себя удовлетворительно. Показатели гемодинамики (АД, пульс) были стабильными.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о преимуществе и целесообразности проведения лечебного плазмафереза у больных туберкулезом легких посредством аппарата «Гемофеникс» в комплекте с мембранным плазмофильтром «Роса».