мембранный плазмаферез

О синдроме ПН говорят при повышении уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Далее проводят дифференциацию на до-, после- и собственно почечную недостаточность, острую или хроническую (ХПН) форму и обострение хронической формы и, если возможно, устанавливают причину повреждения почек. 

1. Наиболее частые причины: 

• воспалительные — пиелонефрит острый и хронический; 

• аллергические — гломерулонефрит острый и хронический, амилоидоз; 

• токсические поражения почек — действия нефротоксичных веществ и медикаментов, продуктов распада гемоглобина; 

• ишемические поражения почек — при сердечной недостаточности и в ходе операций под общим наркозом; 

• генетические — поликистоз почек. 

2. Детоксикация. Общедоступны на данный момент: 

• форсированный диурез — вывод токсинов через почки; 

• энтеросорбенты — механическое удаление токсинов из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). 

3. Вспомогательная терапия. 

При необходимости автор статьи назначает витамины, пробиотики, стимуляторы кроветворения. 

При развитии сопутствующих заболеваний проводят соответствующую терапию. 

1. Цифран/байтрил — в дозе ½ от стандартных назначений продолжительностью от 10 до 100 дней. Автор использует фторхинолоны — антибиотики последнего выбора, т. к. большинство пациентов лечатся давно и нет времени на подбор антибиотиков. Эти недорогие и эффективные препараты широкого спектра действия удобно применять длительно (инъекции — 1 раз в день, таблетки — 2 раза в день). Цель их назначения — лечение пиелонефрита и угнетение гнилостных процессов в ЖКТ, поврежденном уремией. 

2. Дексаметазон — в дозировке 1-10 мг/10 кг. Из-за возможности кишечных кровотечений дозы минимальные. Срок применения — длительно, иногда пожизненно. В отличие от преднизолона, этот препарат не вызывает задержки жидкости. Дексаметазон используется для лечения гломерулонефрита и увеличения диуреза за счет угнетения антидиуретического гормона, но только при сохраненном диурезе. 

3. 1% фуросемид — под контролем ионов калия в плазме крови, в дозировке 1-2 мл/10 кг веса в сутки. Длительно (до стабилизации состояния) с последующим переходом на верошпирон. Фуросемид дает максимальное увеличение диуреза за счет задержки ионов натрия в извитых канальцах и уменьшения обратного всасывания. Не влияет на образование первичной мочи и не усиливает нагрузку на клубочки. Более выраженный эффект и меньшее количество осложнений, чем у других диуретиков. 

4. Капельные инфузии используются при острой форме ПН или обострении ХПН (практически животные поступают на прием именно в этом состоянии, начать лечение в стабильном состоянии редко удается). 

Доза жидкости составляет 1-8% от массы тела в сутки, при этом контролируют величину гематокрита из-за высокого риска развития гиперволемии. Введения проводят максимально дробно и медленно, лучше подкожно — так легче контролировать объем инфузий по степени всасывания жидкости. 

Длительность и эффективность применения внутривенных вливаний как инструмента инфузионной терапии оценивают с помощью ежедневных (по возможности) исследований на концентрацию мочевины и креатинина в сыворотке крови. Если в течение трех дней не наступает одновременного улучшения общего состояния и анализов, то лечение срочно дополняют гемодиализом и плазмаферезом. Кроме того, назначение внутривенных вливаний более трех дней приводит к потере поверхностных вен и затрудняет лечение, поэтому далее их заменяют подкожными инфузиями. 

Для плазмафереза у животных массой менее 9 кг используются яремные вены. У животных массой более 9 кг используют как яремные, так и поверхностные вены, но предпочтение отдается последним, поэтому важно использовать их как можно бережнее. Для этого, а также для сохранения возможности длительного лечения автор статьи рекомендует придерживаться следующих требований: 

• не оставлять внутривенные катетеры (если три дня подряд в одну и ту же вену вводить катетер, то вена заживет и сохранится лучше, чем если в ней останется установленным один катетер три дня без перерыва); 

• в/в инъекции, отбор крови, струйное вливание препаратов осуществлять через иглы минимального диаметра; кроме того, для этого использовать вены тазовых конечностей. Инфузии внутривенные или подкожные продолжаются до стабилизации общего состояния, нормализации аппетита, улучшения и стабилизации анализов. 

Поскольку у собак с анорексией развивается гиперкатаболизм, то для его остановки или предотвращения, а также для парентерального питания требуется 40% глюкоза в дозировке 10 мл/кг/сутки и 10% аминостерил в дозировке 10 мл/кг/сутки. В сыворотке крови контролируют концентрацию глюкозы и при необходимости — инсулин. Автор статьи обычно использует 2-3 ЕД канинсулина/20 кг веса/сутки. 

При возможности энтерального питания (сохранен аппетит, нет рвоты) за основу инфузионной терапии берется 5% глюкоза, а в зависимости от концентрации ионов калия и натрия в сыворотке крови добавляются растворы Рингера или 0,9% натрия хлорида. 

Принципиальное значение имеет использование больших доз рибоксина — 40 мл/10 кг/сутки, т. к. любое поражение почек сопровождается ишемией их тканей и усугубляет проблему, а рибоксин обладает противоишемическим эффектом. Применение витаминов, антиоксидантов, гомеопатии возможно, но является вспомогательной терапией.

Для борьбы с ацидозом используется 4% бикарбонат натрия — от 1 мл/кг/сутки (верхняя граница дозировки определяется в ходе динамических наблюдений за рН крови и концентрацией лактата в ее сыворотке). 

Маннитол автор статьи не использует. Поскольку животные, как правило, поступают на прием в состоянии, когда мочевина в крови повышается до 15-20 ммоль/л, а осмолярное давление выше 320 мосмоль, то, соответственно, маннитол, имеющий осмолярное давление 320 мосмоль, уже не оказывает диуретического действия. 

Итак, инфузии используются для борьбы с обезвоживанием, для детоксикации, парентерального питания, нормализации кислотно-щелочного равновесия и концентрации ионов калия и натрия. 

5. Применение плазмафереза и гемодиализа. 

Выбор процедур и их количество индивидуальны, но есть примерные ориентиры: поскольку плазмаферез обладает очистительным и лечебным действием, его применение всегда предпочтительно и должно быть как можно более ранним, пока мочевина не превысила 40 ммоль/л (еще лучше до 25-30 ммоль/л). Очень важно в этот момент не надеяться на инфузии, а провести лечебный плазмаферез, т. к. за 1 сеанс он понижает в крови на 1/3 количество токсинов, метаболитов, антигенов, минуя пораженные почки, и не создает нагрузки на сердечно-сосудистую систему. 

При первичном обнаружении олигоурии (менее 0,5 мл мочи на 1 кг веса в час) или анурии можно использовать следующую схему: 

• капельная инфузия в объеме 2-5% от массы тела; 

• в/м или в/в фуросемид 1 мл/10 кг веса, при отсутствии эффекта через 2-4 часа увеличивают дозу до 2 мл/10 кг веса, еще через 2-4 часа — 4 мл/10 кг веса. 

При увеличении диуреза продолжают инфузию и каждые 4-8 часов вводят эффективную дозу фуросемида.

Контролируют гематокрит, концентрации ионов калия и натрия. Если моча не образуется, то последующее применения фуросемида бессмысленно. Дальнейшее замещение функции почек возможно только гемодиализом или перитонеальным диализом.