2006 Фев   Чистая основа долгой жизни

15 февраля 2006 года в конференц-зале Приволжского окружного медицинского центра Росздрава состоялся семинар, посвященный применению мембранного плазмафереза в клинической практике.

Тема семинара привлекла внимание нижегородских нефрологов, акушеров-гинекологов, токсикологов и других специалистов, использующих методы эфферентной терапии в лечении пациентов с различной патологией. Гостями нижегородцев стали один из ведущих специалистов России, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением эфферентной терапии НИИ пульмонологии СПбГМУ им. академика И.П.Павлова В.А.Воинов и коммерческий директор компании «Трекпор технолоджи» В.В. Донских.

  Во вступительном слове В.В.Донских сообщил, что семинар организован Департаментом здравоохранения Нижегородской области с целью углубленного ознакомления специалистов региона с новыми подходами к выполнению плазмафереза. Эти подходы разработаны в России и реализованы в методике мембранного плазмафереза, относящейся к числу высоких медицинских технологий.

   Клинический опыт со всей убедительностью показывает эффективность использования методов эфферентной терапии в лечении многих как острых, так и хронических заболеваний. Вместе с тем,  как отметил Владимир Валентинович, плазмаферез в настоящее время необоснованно находится на втором плане в комплексе методик эфферентной терапии. Вызвано это тем, что большая часть присутствующего сегодня в России парка оборудования для плазмафереза реализует преимущественно гравитационные методы - сложные по методике, трудоемкие и затратные, что зачастую заставляет клиники отказываться от их проведения. Довольно дорого обходится и мембранный плазмаферез, проводимый на установках зарубежного производства.

В ходе данного научно-практического семинара его участники получили возможность ознакомиться на практике с потенциалом физиологичного, безопасного и доступного метода мембранного плазмафереза, технология и элементы которого разработаны российскими учеными и воплощены в компактном  мобильном аппарате Гемофеникс.

В конструкции плазмофильтра РОСА, входящего  в состав установки, использованы плоские пористые (т.н. «трековые») мембраны, метод получения которых был предложен коллективом ученых Объединенного института ядерных исследований (г. Дубна) и Института кристаллографии РАН (Москва). Эти мембраны изготавливают путем бомбардировки тонкой лавсановой пленки тяжелыми ионами инертного газа, разогнанными в промышленном ускорителе. После специальной обработки такой пленки получается плоская лавсановая мембрана толщиной 10 мкм с порами диаметром около 0,4 мкм.

Наличие в мембране пор такого размера позволяет свободно проходить через нее всем компонентам жидкой части крови и задерживаться на ней всем форменным элементам. Разделение и герметизация камер крови и плазмы обеспечивается технологией сборки.

Далее слово было предоставлено профессору В.А. Воинову, рассказавшему о возможностях метода мембранного плазмафереза. Валерий  Александрович стоял у истоков развития этой технологии, сделавшей метод плазмафереза доступным, как по ценовым показателям, так и по простоте применения.

Между тем, свою лекцию профессор назвал более широко: «Эфферентная терапия в медицине 3-го тысячелетия», показав, что эфферентная терапия нашла сегодня свое применение при очень большом круге заболеваний человека, как неотложных состояний, так и хронической патологии.

Так, в числе неотложных состояний,  при которых эфферентные методы весьма эффективны, были названы: респираторный дистресс-синдром; острые воспалительные заболевания органов грудной полости: массивные пневмонии, абсцессы, гангрена легких, медиастинит; острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: панкреатит, холецистит, гнойный холангит, перитонит; тяжелые травмы, сопровождающиеся травматическим шоком; синдромом длительного сдавления; ожоговая болезнь; инфекционные болезни и септический шок. Ведущей причиной крайнего утяжеления состояния больных с перечисленной выше патологией является эндотоксикоз. Говоря о патогенезе эндотоксикозов, профессор Воинов показал роль бактериальных эндо- и экзотоксинов, медиаторов воспаления, тканевой гипоксии и деструкции, возбуждения метаболических процессов, таких как протеолиз, с высвобождением среднемолекулярных олигопептидов и лизосомальных энзимов. Большое значение имеет также возбуждение реакции ПОЛ с избыточным выделением МДА,  диеновых коньюгатов, параллельным угнетением системы антиоксидантной зашиты.

Последствиями эндотоксикоза являются нарушение проницаемости мембран эндотелия сосудов: гипопротеинемия, гиповолемия, тканевая гипоксия; токсический отек интерстиция легких - респираторный дистресс-синдром с острой паренхиматозной дыхательной недостаточностью; острая почечная и печеночная недостаточность; токсическая энцефалопатия; нестабильность гемодинамики и даже ДВС-снндром. Поскольку в крови и в тканях накапливается большое количество высокомолекулярных продуктов, которые почка не в состоянии вывести, а печень не в состоянии разрушить, справиться с нарастающим каскадом этих патологических изменений можно только посредством эфферентной терапии. При критических состояниях с этой целью могут быть использованы плазмообмен, гемосорбция, УФО и лазерное облучение крови, непрямое электрохимическое окисление крови.

  Плазмообмен позволяет обеспечить выведение токсичных продуктов: восстановление («протезирование») системы иммунной зашиты, как на гуморальном, так и на клеточном уровне (иммуноглобулины, комплемент, опсонины донорской плазмы); восстановление свертывающей системы при ДВС-синдроме (фибриноген и другие факторы свертывания), позволяющее в т.ч. восстановить коагуляционный потенциал, провести профилактику кровотечений из эрозированной слизистой ЖКТ; осуществить более полноценное восстановление биохимического гормонального, ферментативного и пр. гомеостаза и реологии крови. Наилучших результатов здесь можно достичь при замещении удаленной плазмы соответствующим объемом свежезамороженной донорской плазмы (СЗП).

Не сбрасывается со счетов и гемосорбция, обеспечивающая детоксикацию, связывание и удаление возбудителей (как живых, так и убитых), выведение лейкоцитов, перегруженных микробами и детритом (профилактика синдрома «краевого стояния лейкоцитов»), а также выведение возбужденных тромбоцитов и их агрегатов (профилактика ДВС-синдрома). Использование УФО и лазерного облучения крови позволяет провести иммуностимуляиию крови, а также способствует улучшению ее реологии. Непрямое электрохимическое окисление крови производит бактерицидный эффект, способствует окислению недоокисленных продуктов, билирубина, креатинина, жирных кислот, что является потенцированием детоксикации: снижаются и адгезивные свойства тромбоцитов, что также служит мерой профилактики ДВС-спндрома.

   Валерий Александрович показал, что немало проблем возникает и при хронических заболеваниях, при которых накопление токсичных продуктов также во многом определяет тяжесть течения, частоту рецидивов и сложность достижения ремиссии. Большая группа таких заболеваний имеет аллергический характер. Это и кожные формы (диатезы у детей,
атопический дерматит,  нейродермит, экзема, синдром Лайелла); и поллиноз (сенная

лихорадка), проявляющийся риносинусопатией, конъюнктивитом;  бронхиальная астма, аллергические васкулиты (синдром Черга-Штрауса, субсепсис Висслера-Фанкони), и анафилактический шок. Во всех этих случаях удаление из организма как аллергенов, так и аутоантител и иммунных комплексов позволяет гораздо быстрее перевести таких больных в состояние управляемой  ремиссии, резко снизить медикаментозную нагрузку и повысить качество жизни больного, хотя при этом от аллергии человек все же не избавляется.

Очень трудно избавить человека и от аутоиммунных заболеваний. Валерий Александрович назвал эту группу заболеваний в определенной степени биологическим нонсенсом, поскольку антитела, вырабатываемые организмом, должны защищать его от внешней агрессии (бактерий, вирусов, чужеродных белков) и не быть патогенными для самого организма, а в данном случае идет выработка антител против собственных тканей. В этом случае, аутоиммунное заболевание может стать уделом пациента на всю его жизнь.

Анализируя патогенез аутоиммунных заболеваний профессор Воинов указал на роль таких факторов, как мутации иммунокомпетентных клеток (Т-, В-лимфоциты); молекулярная мимикрия с перекрестным реагированием при вирусных инфекциях; близость антигенной структуры эпитопов вирусов и тканей человека; апоптоз клеток с выходом ядерных частиц и цитоплазмы наружу при повреждениях тканей: реакция антиген-антитело-комплемент (ЦИК); ЦИК в тканях - освобождение БАВ, цитокинов, интерлейкинов, TNF-α  с повреждением тканей (фиброз, гранулематоз и т.п.).

   К сожалению, аутоиммунных заболеваний у человека немало. Это системная красная волчанка, ревматоидный артрит, фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, гломерулонефрит, тиреоидит, хронический  гепатит, сахарный диабет, антифосфолипидный синдром, атеросклероз, АГ, амилоидоз, рестриктивная кардиомиопатия, кожные болезни (псориаз, пузырчатка, склеродермия, дерматомиозит), нервные болезни (рассеянный склероз, миастения, синдром Гийена-Барре, полинейропатии, ишемические инсульты), психические болезни (шизофрения - фебрильная кататония, нейролептический синдром, синдром фармакорезистентности, болезнь Альцгеймера), стоматологические, глазные болезни (увеиты) и т.д. Во всех этих патологиях аутоиммунный компонент, как было показано В.А. Воиновым, очень значителен.

   Докладчик заострил  внимание аудитории. к примеру, на течении вирусного гепатита С. подчеркнув, что повреждение гепатоцитов является следствием не столько действия самого вируса, сколько аутоиммунной атаки, поскольку вырабатываются антитела антинуклеарные, антицитоплазматические, анти-ДНК и др., поражающие гепатоциты. Длительность т.н. «светлого окна», т.е. периода до появления клиники, определяется способностью печени к регенерации, и только после снижения числа функционирующих гепатоцитов до критического уровня возрастают АлАт, АсАт. уровни билирубина, т.е. болезнь манифестирует.

   В этом плане интересен взгляд докладчика на стандартные подходы к лечению хронического гепатита, основанные на интерферонотерапии. По представленным данным, при лечении гепатита В интерферон приносит успех в половине случаев, при лечении гепатита С примерно в 15% случаев. Однако удивляться этому не приходится, если  иметь в виду  аутоиммунный характер поражения печени при вирусном  гепатите: ведь интерферон только усиливает аутоиммунные процессы, даже в инструкции по его применению указаны в качестве противопоказания случаи аутоиммунного гепатита. К сожалению, не все принимают этот фактор во внимание. Не помогают в случае аутоиммунных заболеваний и гормональная и цитостатическая терапия, поскольку, снижая реакцию тканей на аутоантитела, они не снижают самого уровня антител в тканях. Он продолжает нарастать, что вынуждает врача повышать дозы препаратов, но это приводит к развитию синдрома Иценко-Кушинга, АГ, остеопороза и пр., - по сути ятрогении. А ведь в данной ситуации эффективно помочь пациенту можно только периодическим удалением аутоантител, т.е. эфферентной терапией. Во всех подобных случаях она будет патогенетическим лечением. Причем аутоантитела можно эффективно удалить только при помощи плазмафереза. Это позволяет резко снизить дозы препаратов базисной терапии и уровень присущих им нежелательных лекарственных реакций. Пациент получает возможность вернуться к нормальной активности, к приемлемому уровню жизни, улучшается его прогноз.

Особую группу составляют также т.н. «болезни накопления»: опухолевые заболевания
(плазмаферез помогает активизировать активность собственных клеток-киллеров за счет удаления их ингибиторов, вырабатываемых опухолевой клеткой); токсикомании – алкоголизм, наркомания (детоксикация,); туберкулез (снижение последствий действия гепато- и нефротоксичных антибиотиков, хрониоинтоксикации, амилоидоза), экзогенные хрониоинтоксикации (снижение токсической нагрузки от экологии, промышленности, сельского хозяйства);  лучевая болезнь (радионуклиды); геронтология (автор доклада сообщил, что уже более 15 лет проводит себе очищающие курсы плазмафереза и ощущает их явное благотворное действие).

   Весьма благоприятно воздействие плазмафереза на состояние и прогноз пациентов с нервными болезнями: синдромом Гийена-Барре, злокачественной миастенией, миастеническим синдромом Ламберта-Итона, IgM-моноклональной  полинейропатией, хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией, диабетической невропатией, рассеянным склерозом, хронической мотор­ной нейропатией, паранеопластической нейропатией, фибриллярной хореей Морвана, Stiff-man синдромом, ишемическим инсуль­том (антифосфолипидным синдромом).

Валерий Александрович подчеркнул, что во всех этих случаях эффект будет гораздо выше, если плазмаферез начать на ранних стадиях заболевания и проводить его регу­лярно, с определенной периодичностью.

Показания к эфферентной терапии в аку­шерстве и гинекологии включают:

-  ранний гестоз, при котором эфферен­тная терапия стабилизирует состояние и

по­могает пролонгировать беременность;

- поздний гестоз, эфферентная терапия показана на любых сроках беременности;

- синдром скрытых урогенитальных ин­фекций (хламидии, микоплазма, герпес, цитомегаловирус, гарднереллез, токсоплазмоз). Эфферентная терапия показана как до гестации, так и на любых сроках беременности. Предпочтительна «парная» терапия (вместе с партнером);

- резус конфликт. При возникновении такого конфликта при предыдущей беремен­ности и наличии антител эфферентная тера­пия показана перед гестапией. В течение бе­ременности под контролем уровня анти­тел сеансы плазмафереза проводятся ежене­дельно;

- хронионинтоксикации. При наличии профвредностей (гонадо- или эмбриотропных токсикантов), особенно в случаях пред­шествовавших выкидышей или врожденных дефектов, показана эфферентная терапия перед гестапией или в первом триместре бе­ременности;

-привычные выкидыши. Возможной их причиной является антпфосфолипидный синдром, не исключены и латентно проте­кающие «скрытые» генитальные инфекции. Эфферентная терапия проводится как до гестации, так и на ранних сроках беременно­сти, но не позднее срока предыдущего вы­кидыша;

- анемия беременных, возможной при­чиной которой является токсикоз с вторич­ным подавлением красного ростка, поэтому эфферентная терапия может купировать та­кие причины;

- гестационный диабет, обусловленный аутоиммунным подавлением инсулярного аппарата. Чревато развитием настоящего са­харного диабета в будущем у матери и ре­бенка, и эфферентная терапия в состоянии предотвратить такие исходы;

- бесплодие, причиной  которого может быть изоимммунизация сперматозоидами, вывести такие антитела в состоянии только плазмаферез. Возможно воздействие гонадот-ропных токсикантов - как у женщины, так и мужчины, плазмаферез в таких случаях также показан;

- аутоиммунные болезни, возникшие до беременности (особенно с поражением по­чек), чреватые осложнениями для матери и плода. Бронхиальная астма может осложнить течение родов. Нейродермит («почесуха» бе­ременных) может резко обостриться в тече­ние беременности. Во всех этих случаях эффе­рентная терапия сглаживает их проявления и предупреждает возможные осложнения;

- угроза прерывания беременности. Боль­шинство вышеперечисленных осложнений являются одними из возможных причин прерывания. Поэтому их констатация делает показанной эфферентную терапию;

- ДВС-синдром и кровотечения, эндо­метрит и септические осложнения.

  Таким образом, лечебный мембранный плазмаферез позволяет резко повысить эффективность лечения пациентов с интокси­кацией, неврологическими, гематологичес­кими, онкологическими, ревматологически­ми, сосудистыми, нефрологическими, пульмонологическими, инфекционными заболе­ваниями - в акушерстве и гинекологии, пе-ринатологии, неонатологии (для выхажива­ния детей весом от 700 г) и педиатрии,в геронтологии и т.д.

Затем профессор Воинов рассказал о ме­тодике проведения процедуры плазмафереза

с помощью аппарата АМПлд-ТТ «Гемофеникс, работающего совместно с мембранным плазмофильтром РОСА. Кроме аппарата и одноразового плазмофильтра ПФМ-01-ТТ «РОСА» для проведения процедуры необхо­димо подготовить комплект магистралей КМАП-01, флакон (пакет) с антикоагулянтом (Глюгицир, ACD-A), флакон (пакет) с изотоническим раствором натрия хлорида, флакон с гепарином, весы, шприц, пакеты для плазмы, укладку со стерильными при­надлежностями (ножницы, зажим Бильрота, стаканчик со спиртом, марлевые шарики и тампоны, бинт), тонометр, перчатки, лейкопластырь.

В. А. Воинов рассказал об особенностях проведения процедуры плазмафереза, анти-коагулянтной тактике, режиме гемогидродинамики, режиме восполнения удаляемой плазмы и т.д.

Донорская плазма, получаемая на аппа­рате Гемофеникс и плазмофильтре РОСА, соответствует нормативным требованиям Службы крови. Оптимальное соотношение цены и качества делает аппарат Гемофеникс доступным для оснащения даже небольших. в т.ч. поликлинических медицинских учреж­дений и отделений переливания крови.

Преимуществами аппарата Гемофеникс с плазмофильтром РОСА являются:

- универсальность, поскольку препарат предназначен как для работы  в терапии, так и в донорстве;

- одноигольное подключение аппарата к пациенту, минимально травмирующее вены;

- малый объем заполнения плазмофиль­тра РОСА и системы в целом (порядка 65 мл);

- адаптивность аппарата к условиям ве­нозного забора и возврата, обеспечивающая оптимальные параметры перфузии для лю­бых вен;

- автоматическое дозирование антикоагулянта и автоматическая самодиагностика, позволяющая одному врачу обслуживать од­новременно 2-3 аппарата;

- двойная дублирующая система датчи­ков воздуха в магистрали, гарантирующая безопасность процедуры;

- возможность успешного решения за­дач импортозамещения.

Немаловажное достоинство Гемофеникса в том, что этот портативный и легко транспортируемый аппарат может быть использо­ван для выездной работы Скорой помощи, Службы крови и Медицины катастроф. Спе­циальный кейс-чемодан с компактной склад­ной тележкой облегчают решение этой зада­чи. В полной мере все эти преимущества нашли подтверждение при проведении мем­бранного плазмафереза в условиях реальных боевых действий в полевых госпиталях Чеч­ни. Имеется возможность использовать аппарат даже при транспортировке крайне тя­жело больных и раненых, поскольку он мо­жет работать от бортовой электросети.

В ходе семинара была представлена также методика – безаппаратного мембранного плазмафереза с использованием того же самого плазмофильтра  РОСА. Эта методика была с успехом опробована специалистами МЧС при ликвидации последствий недавнего землетря­сения в Пакистане, буквально в палаточных  условиях, при оказании помощи извлекае­мым из-под завалов пострадавшим с синд­ромом длительного сдавления. По словам профессора Воинова, плазмообмен полного ОЦП с заменой его на до­норскую плазму при помощи аппарата  Ге­мофеникс проводится у новорожденного в течение 1 часа, что резко повышает эффек­тивность реанимационных мероприятий. По­явление  такой техники позволяет успешно решать множество проблем в неонатологии.  В.А  Воинов сказал несколько слов и о предприятии, производящем эту аппарату­ру и плазмофильтры. Это российская компа­ния «Трекпор технолоджи», научно-произ­водственный комплекс «Альфа» которой рас­положен в наукограде Дубна под Москвой. Далее докладчик ответил на целый ряд вопросов заинтересованной аудитории. Затем заведующий отделением гемодиализа При­волжского окружного медицинс­кого центра Д. Б. Прилуков  пригласил  участников семинара в отделение, где одному из паци­ентов были проведена демонстра­ционная процедура мембранно­го плазмафереза с использовани­ем аппарата Гемофеникс и плаз­мофильтра РОСА. Процедура  сопровождалась подробными ком­ментариями профессора  В.А. Во­инова.

Интерес к методике сразу же проявили специалисты других ве­дущих клиник  и научных центров Н. Новгорода,  поэтому В.А. Вои­нов и В.В. Донских были пригла­шены в ОКБ им. Семашко и другие клиники города. Весьма благожелательный отклик эта тех­нологии и аппаратура получили  в частности, из уст д.м.н. Г.Я. Ле­вина, ведущего научного сотруд­ника ННИИ травматологии и ор­топедии, где Гемофеникс и плазмофильтры РОСА в клинической практике используются уже не первый год.

http://www.mfm.nnov.ru/mfm/index.phtml?page=main

Издание:  Интернет версия газеты "Мир Фармации и Медицины".
Ключевые слова:  статья, плазмаферез, долгая жизнь, фармацея и медицина